Kako dobiti dokumenti i postupci

Predložak

Izjava o promjeni zubara

Izbor zubara provodi se službenom Izjavom ili e-Izjavom HZZO-a. Ovaj neobvezni radni list odvaja provjeru novog dentalnog tima od dogovora pregleda i nastavka liječenja.

Vrsta
Tekst za prilagodbu
Format
Opći predložak
Prije slanja
Provjeri obrazac
Provjereno
07.10.2026.

Kada koristiti

List je za odraslu osiguranu osobu koja mijenja svoj izabrani dentalni tim. Koristi ga ako trebaš organizirati podatke, provjeriti možeš li sada promijeniti zubara ili dogovoriti prijelaz dok liječenje traje. Ako je sve jasno, prijeđi izravno na eHZZO ili novu ordinaciju: list nije dodatni obvezni prilog. Za dijete ili osobu pod skrbništvom izbor obavlja ovlašteni zakonski zastupnik; ovaj skraćeni list ne obuhvaća njegove podatke ni provjeru ovlasti.

Za službenu predaju:

Predložak teksta

Možeš ga koristiti kao običan tekst ili otvoriti pomoćnik za popunjavanje polja označenih uglatim zagradama.

PRIPREMA ZA PROMJENU IZABRANOG ZUBARA
Osobni radni list za odraslu osobu. Nije službena Izjava HZZO-a, potvrda izbora niti nalog za liječenje.

MOJI PODACI
Ime i prezime: [ime i prezime dentalnog pacijenta]
OIB: [OIB dentalnog pacijenta]
Datum rođenja: [datum rođenja dentalnog pacijenta]
Adresa stanovanja: [adresa dentalnog pacijenta]
Kontakt: [kontakt dentalnog pacijenta]

TIMOVI KOJE TREBAM RAZLIKOVATI
Dosadašnji izabrani zubar: [ime dosadašnjeg zubara ili oznaka tima]
Datum posljednjeg izbora zubara: [datum prethodnog dentalnog izbora ili treba provjeriti]
Novi doktor dentalne medicine i tim: [ime novog zubara i oznaka tima]
Adresa nove ordinacije: [adresa nove dentalne ordinacije]
Ugovorni status i mogućnost izbora: [provjera dentalnog tima ili još nije provjereno]

SLUŽBENI POSTUPAK
Kanal predaje: [eHZZO za dentalnu medicinu ili nova ordinacija ili HZZO uz ovjerenu Izjavu]
Osnova promjene: [protekla godina ili stvarni razlog ranije dentalne promjene za provjeru]
Potrebni podaci, prilozi ili administrativna pitanja: [stvarne administrativne provjere za dentalni izbor]
Podaci o stvarno predanoj Izjavi: [datum i potvrda dentalne predaje ili nije predano]
Početak skrbi prema HZZO-ovoj obavijesti: [datum početka dentalne skrbi ili obavijest nije primljena]

DOGOVOR S ORDINACIJAMA
Prvi kontakt ili termin kod novog zubara: [dogovoreni dentalni kontakt ili još nije dogovoreno]
Pitanja o nastavku već započetog liječenja i dokumentaciji, bez nalaza i dijagnoza:
[administrativni dogovor dentalnog prijelaza ili nije potrebno]

Datum pripreme ovog lista: [datum pripreme dentalnog lista]

Ovim listom ne šaljem zahtjev HZZO-u i ne potvrđujem da je novi izbor prihvaćen. Službenu Izjavu odnosno e-Izjavu treba ispuniti u odgovarajućem postupku. Dogovor termina i financijskih obveza provjeravam zasebno s ordinacijom.

Ispunjavanje predloška

Podaci koje upišeš ne šalju se serveru, ne spremaju se u bazu, kolačiće ni lokalnu pohranu. Obrada se radi samo u tvom pregledniku.

Što treba zamijeniti

  • Ime i OIB pripadaju pacijentu. Ovaj list nije za izbor u ime djeteta ili osobe pod skrbništvom; za taj postupak provjeri zastupanje s HZZO-om.
  • Adresa stanovanja nije adresa nove ordinacije. Oba polja ostaju odvojena i kad su pacijent i ordinacija u istom gradu.
  • Datum rođenja, posljednjeg izbora zubara, stvarne predaje, početka skrbi i pripreme lista imaju zasebna polja. Nepoznat podatak označi za provjeru; ne upisuj današnji datum u sve rubrike.
  • Upiši konkretnog doktora dentalne medicine i tim ako je poznat, ne samo naziv poliklinike. Provjeri njegov ugovorni status i prima li nove osigurane osobe.
  • Razlog ranije promjene napiši činjenično. Sam unos razloga u list ne odobrava promjenu, a općenito nezadovoljstvo nije automatsko odobrenje.
  • U dogovor prijelaza unesi administrativno pitanje ili kontakt s ordinacijom. Nemoj u pomoćnik unositi dijagnoze, snimke, nalaze, broj zuba ili detaljan plan zahvata.

Napomene prije slanja

  • Najprije pitaj novu ordinaciju možeš li izabrati njihov ugovorni dentalni tim preko HZZO-a. Slobodan privatni termin i izbor tima nisu isto. Unutar iste poliklinike provjeri na kojeg se doktora i način korištenja usluge odgovor odnosi.
  • Redovita promjena moguća je nakon godine dana od posljednjeg izbora. Za raniju promjenu postoje propisani razlozi, primjerice selidba ili prestanak rada ugovornog doktora. Osnovanost poremećaja odnosa koji onemogućuju daljnju skrb razmatra HZZO-ovo povjerenstvo; ovaj list ne zamjenjuje taj postupak.
  • Predaja ide novoj ordinaciji, kroz eHZZO ili u HZZO. U ordinaciji potpisuješ službenu Izjavu, a doktor dostavlja e-Izjavu. Za HZZO se donosi ispunjena i potpisana Izjava koju je potpisao i ovjerio novi doktor. U eHZZO biraj dentalnu medicinu, ne obiteljsku medicinu.
  • Primjer: u poliklinici si već platio privatni pregled, ali želiš prijeći u njezin HZZO dentalni tim. Prvo provjeri ugovorni tim i raspoloživost; račun za pregled nije dokaz provedenog izbora. Ako istodobno završavaš liječenje kod starog zubara, pitaj obje ordinacije kako organizirati sljedeći korak prije otkazivanja dogovorenog termina.
  • Sačuvaj dokaz stvarne predaje i prati HZZO-ovu obavijest. Za online promjenu gov.hr navodi obavijest u Korisničkom pretincu u roku osam dana. Ako odgovor izostane, provjeri status; nemoj automatski slati drugu Izjavu ili smatrati da je privatni termin potvrdio izbor.
  • Skrb kod novog izabranog doktora počinje od datuma navedenog u obavijesti HZZO-a. Taj datum nije nužno termin pregleda. Ako je zahtjev odbijen, pročitaj razlog i razjasni ga s HZZO-om prije nove predaje.
  • Novi doktor pristupa e-Kartonu, a dodatnu medicinsku dokumentaciju po potrebi traži od prethodnog. Za snimke i materijale potrebne nastavku konkretnog dentalnog liječenja dogovori što je stvarno potrebno i kako se dostavlja. Cijeli karton nije prilog ovom osobnom listu.
  • Promjena izbora sama po sebi ne rješava već ugovorene privatne zahvate, predujam ili sporni račun i ne jamči da je svaki zahvat pokriven osiguranjem. Opseg nastavka liječenja, termin i eventualni trošak provjeri s ordinacijom; ovaj pomoćnik ne donosi medicinsku ni financijsku odluku.

Kada ovaj predložak nije dovoljan

  • Za samu promjenu: koristi službenu Izjavu ili e-Izjavu. Ispunjavanje, ispis ili upis imena u ovaj list nisu službena predaja ni potpis.
  • Za dijete ili zastupanu osobu: potreban je odgovarajući postupak zakonskog zastupnika, ne popunjavanje ovog lista njegovim vlastitim OIB-om.
  • Za hitnu dentalnu pomoć ili odluku može li liječenje čekati: obrati se zdravstvenoj službi, ne čekaj završetak administrativne promjene zbog ovog lista.
  • Za prigovor na zahvat, povrat privatno plaćenog iznosa ili spor o dokumentaciji: provjeri odgovarajući postupak; izbor novog zubara ne rješava taj spor.

Izvori i provjera

Izvori služe za provjeru postupka. Ovaj predložak nije službeni obrazac niti potvrda da će biti prihvaćen u svakoj situaciji.

Povezani vodiči

Zadnje provjereno

Izdavač: New Art, obrt za računalne usluge.

Urednička politika i provjera izvora · Prijavi pogrešku

07.10.2026.

Predložak je informativan i služi za pripremu teksta. Ne zamjenjuje službeni obrazac, pravni savjet ni uputu nadležne institucije.